Опитувальник про самопочуття дитини

Опитувальник про самопочуття дитини з метою протидії поширенню коронавірусу

1. Прізвище, ім’я, по-батькові учня/ учениці.

-

2. Дата народження учня/ учениці.

-

3. Адреса проживання учня/ учениці.

-

4. Місце навчання

-

5. Клас

-

6. Чи наявні в учня/ учениці такі симптоми : можна обрати кілька варіантів одночасно. Якщо дитину турбує інший стан, якого нема у списку, зазначте симптом у графі «інше». У випадку, якщо дитина почувається добре, оберіть варіант «Нічого з переліченого»

__підвищена температура тіла

__кашель, сухий кашель

__задишка

__лихоманка

__нічого з переліченого

__інше

7. Чи звертався учень/ учениця до лікаря з приводу наявних симптомів

  __так __ні

*якщо «так», вкажіть дату звернення до лікаря_________________

8. Чи робили дитині тест на коронавірус

  __так __ні

*якщо «так», вкажіть дату____________________

9. Чи перебував учень/ учениця у контакті з хворим на коронавірус

  __так __ні

*якщо «так», скільки днів минуло з дня останнього контакту___________

10. Чи хворів учень/ учениця на коронавірус

  __так __ні

*якщо «так», скільки днів минуло з дня одужання ______________

11. Прізвище та ім’я Вашого сімейного лікаря:

-

12. Згода на обробку персональних даних

__Погоджуюсь

13. Прізвище, ім’я, по-батькові особи, яка заповнювала опитувальник

-

14. Контактний номер телефону батьків

-